Zapalenie rozcięgna podeszwowego (plantar fasciitis)

(Kod ICD-10: M72.2)

Wprowadzenie:

Zapalenie rozcięgna podeszwowego, znane także jako zapalenie powięzi podeszwowej, to jedno z najczęstszych źródeł przewlekłego bólu pięty, zarówno u osób aktywnych fizycznie, jak i seniorów czy osób prowadzących “siedzący tryb życia”. Schorzenie polega na przeciążeniu i mikrourazach pasma tkanki łącznej rozciągającego się od guza piętowego do głów kości śródstopia. Rozcięgno podeszwowe wraz z mięśniami stabilizuje łuk podłużny stopy i pełni funkcję amortyzatora sił działających na stopę podczas chodzenia i biegania. Jego przewlekłe uszkodzenie może prowadzić do stanu zapalnego i degeneracyjnego, znacząco i dokuczliwie ograniczając codzienną sprawność pacjenta.

Etiologia

(Przyczyny i czynniki ryzyka)

Główną przyczyną schorzenia są powtarzające się mikrourazy wynikające z przeciążenia struktur podeszwowych, zwłaszcza w okolicy przyczepu rozcięgna i mięśni zginaczy krótkich stopy do guza piętowego. Do rozwoju patologii przyczyniają się przede wszystkim:

• nagły wzrost aktywności fizycznej (np. rozpoczęcie biegania po dłuższej przerwie),  
• wady budowy stopy (zarówno płaskostopie jak i stopa wydrążona),  
• nadwaga i otyłość,  
• niewłaściwe obuwie (brak amortyzacji, zbyt twarda podeszwa),  
• długotrwałe stanie lub chodzenie po twardym podłożu (np. posadzki przemysłowe).

Patogeneza

(Opis procesów biologicznych prowadzących do schorzenia)

W wyniku częstych i długotrwałych przeciążeń dochodzi do mikrourazów włókien kolagenowych rozcięgna, zwłaszcza w jego proksymalnym przyczepie do guza piętowego. Dodatkowo przeciążone są mięśnie zginacze krótkie stopy. Zaburzenie procesów regeneracyjnych (gojenia) skutkuje stanem zapalnym oraz zmianami degeneracyjnymi. W przebiegu przewlekłym może dojść do wtórnego wytworzenia ostrogi piętowej – jest to wynikiem reaktywnego tworzenia kości w miejscu przewlekłego pociągania okostnej przy przyczepie rozcięgna. Nie zawsze musi to być skorelowane z nasileniem objawów bólowych. Najczęściej duże i wygojone “ostrogi piętowe” są już zupełnie bezobjawowe.

Obraz kliniczny

(Szczegółowy opis objawów i ich dynamiki)

Najbardziej charakterystycznym objawem zapalenia rozcięgna podeszwowego jest kłujący ból pięty, który:

• pojawia się przy pierwszych krokach rano lub po dłuższym odpoczynku (ból startowy),
• nasila się po intensywnym wysiłku,
• zmniejsza się po „rozchodzeniu” i znów narastać w ciągu dnia.

U wielu pacjentów występuje bolesność uciskowa w okolicy przyśrodkowego brzegu guza piętowego. W bardziej zaawansowanych przypadkach ból może promieniować wzdłuż łuku podłużnego stopy.

Typy i odmiany

Zapalenie rozcięgna podeszwowego może występować w kilku odmianach:

• postać ostra – dominujący jest tu stan zapalny, objawy są wyraźne i jednoznacznie zlokalizowane;
• postać przewlekła – przeważają zmiany degeneracyjne, ból ma bardziej rozlany charakter, a wrażliwość uciskowa jest mniejsza,
• postać z ostrogą piętową – występuje widoczna deformacja kostna w obrazie RTG, która nie zawsze wiąże się z nasileniem bólu.

Diagnostyka różnicowa

(Choroby o podobnych objawach)

W celu postawienia trafnej diagnozy, należy uwzględnić i wykluczyć inne przyczyny bólu pięty i stopy. Mogą to być:

• neuropatia Baxtera – szacuje się, że nawet 20% przewlekłych dolegliwości z powodu “ostrogi piętowej” może być spowodowanych podrażnieniem drobnej gałązki nerwu piszczelowego, które“udaje” lub nakłada się się na “ostrogę piętową”; charakterystyczne dla tego problemu są  dolegliwości nocne (które w zapaleniu rozcięgna podeszwowego nie powinny występować) oraz inny charakter bólu (mrowienia/pieczenia); jeśli pojawia się takie podejrzenie warto przeprowadzić dedykowaną diagnostykę z RM i EMG włącznie;
• zespół kanału stępu – ból promieniujący do podeszwy, często z towarzyszącymi parestezjami (uczucie mrowienia, ból neuropatyczny);
• choroba przyczepu ścięgna Achillesa (entezopatia ścięgna Achillesa) – często mogą współistnieć i nakładać się na siebie;
• zmiany zwyrodnieniowe stawu skokowego dolnego tzw. “podskokowego” lub piętowo-skokowego;
• złamanie zmęczeniowe kości piętowej – szczególnie u sportowców i osób aktywnych fizycznie;
• neuropatia obwodowa – ból niezależny od ruchu, często obustronny.

Postępowanie terapeutyczne:

Zachowawcze

Zdecydowaną większość przypadków zapalenia rozcięgna podeszwowego udaje się skutecznie wyleczyć metodami nieinwazyjnymi. Jest to podstawowa forma leczenie, która polega na:

• odpoczynku i modyfikacji aktywności fizycznej – unikanie chodzenia boso, ograniczenie biegania po twardym podłożu;
• stosowaniu wkładek ortopedycznych – szczególnie z odciążeniem guza piętowego i korekcją biomechaniki;
• używaniu odpowiedniego obuwia – z dobrą amortyzacją i wsparciem łuku podłużnego;
• ćwiczeniach rozciągających – regularne rozciąganie rozcięgna podeszwowego i ścięgna Achillesa;
• fizjoterapii; 
• farmakoterapii – głównie NLPZ (stosowane krótkotrwale w fazie ostrej), w uzasadnionych przypadkach możliwe są również iniekcje dostawowe kortykosteroidów, choć ich stosowanie budzi kontrowersje ze względu na ryzyko zaburzenia procesu gojenia;  
• fizykoterapii – np. terapii falą uderzeniową (ESWT) – jest skuteczna szczególnie w przewlekłej fazie zapalenia, stymuluje regenerację tkanek.

Operacyjne

Leczenie operacyjne stosuje się w bardzo wyjątkowych i rzadkich przypadkach opornych na inne formy leczenia. Zabieg chirurgiczny polega na częściowym przecięciu (uwolnieniu) przyśrodkowej części rozcięgna podeszwowego oraz – w wybranych przypadkach – wydłużeniu ścięgna mięśnia brzuchatego łydki, szczególnie u pacjentów z przykurczem łydki ograniczającym wyprost stopy i stawu skokowego. Zabieg taki można wykonać na kilka sposobów (w tym endoskopowo), jednak najczęściej robi się to metodą Strayera, czyli na poziomie dolnego brzegu brzuśca mięśnia brzuchatego łydki lub na poziomie dołu podkolanowego przy przyczepie bliższym głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki (metoda bardzo mało inwazyjna). 

Stosuje się także leczenie ambulatoryjne w formie iniekcji z osocza bogatopłytkowego (PRP), które działają przeciwzapalnie oraz wspomagają procesy regeneracyjne i naprawcze.

Rokowanie

Większość pacjentów doświadcza znacznej poprawy w ciągu 6–12 tygodni od wdrożenia leczenia zachowawczego. U niektórych pacjentów objawy mogą utrzymywać się przez kilka miesięcy, szczególnie jeśli schorzenie było długo zaniedbywane. Kluczem do odzyskania pełnej sprawności jest wczesne, prawidłowe rozpoznanie i systematyczna fizjoterapia. Brak leczenia może prowadzić do przewlekłego bólu i kompensacyjnych zaburzeń chodu.

Innowacje w terapii

Nowoczesne metody leczenia zapalenia rozcięgna podeszwowego pozwalają na szybszy i skuteczniejszy powrót do pełnej sprawności. Są to:

• terapia falą uderzeniową radialną i ogniskową (RSWT/FSWT) – bezpieczna, nieinwazyjna metoda regeneracji tkanek;
• wspomniane iniekcje PRP oraz autologiczna fibryna bogatopłytkowa (A-PRF) – terapie biologiczne, wspierające naturalne procesy naprawcze;
• systemy komputerowej analizy chodu – pozwalają na precyzyjne zaprojektowanie indywidualnych wkładek ortopedycznych;
• małoinwazyjne zabiegi chirurgiczne (EPF) – skrót od angielskiej nazwy Endoscopic Plantar Fasciotomy – techniki przezskórnej, wykonywanej w znieczuleniu miejscowym, umożliwiającej szybki powrót do funkcji przy minimalnym uszkodzeniu tkanek.

Podsumowanie

Zapalenie rozcięgna podeszwowego to jedna z najczęstszych przyczyn bólu pięty, istotnie wpływająca na komfort życia i sprawność funkcjonalną pacjentów. Schorzenie wynika z przeciążenia struktur podporowych stopy i prowadzi do przewlekłych dolegliwości bólowych, szczególnie przy pierwszych krokach rano oraz po wysiłku fizycznym. Kluczowe znaczenie w leczeniu ma wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia zachowawczego, obejmującego m.in. odciążenie, fizjoterapię, korekcję biomechaniki oraz nowoczesne metody regeneracyjne, takie jak fala uderzeniowa czy iniekcje PRP. W przypadkach opornych na leczenie możliwe jest zastosowanie małoinwazyjnych technik chirurgicznych. Odpowiednio prowadzona terapia pozwala większości pacjentów na powrót do pełnej sprawności i aktywności fizycznej.