Płaskostopie i stopa płasko-koślawa

(Kod ICD-10: M21.4 — płaskostopie nabyte)

Płaskostopie to deformacja stopy polegająca na obniżeniu lub zniesieniu łuku podłużnego przyśrodkowego. Sam wygląd stopy nie przesądza jednak o chorobie. Znaczenie kliniczne ma przede wszystkim ból, postęp deformacji, wtórne przeciążenie ścięgien i więzadeł oraz rozwijające się w następstwie tych zaburzeń zmiany zwyrodnieniowe w obrębie stopy. Nieprawidłowa biomechanika chodu wpływa również na pracę całej kończyny dolnej, a nawet kręgosłupa.

U dzieci płaskostopie często ma charakter rozwojowy i nie wymaga leczenia, jeśli nie powoduje bólu ani ograniczenia aktywności. U dorosłych nowo pojawiające się lub pogłębiające się płaskostopie, może być objawem niewydolności ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego i struktur więzadłowych. Współcześnie taka postać deformacji określana jest jako nabyta stopa płasko-koślawa dorosłych  (ang. progressive collapsing foot deformity).

Etiologia (Przyczyny i czynniki ryzyka)

Płaskostopie może być wrodzone, rozwojowe lub nabyte. U dzieci, które zaczynają chodzić, stopa jest zupełnie płaska a wysklepienie wykształca się wraz z rozwojem. Łuki stopy mogą być obniżone co często budzi niepokój rodziców lub otoczenia, a zazwyczaj jest fizjologiczne i ulegnie korekcji z czasem. Najczęściej występuje postać elastyczna, w której łuk stopy pojawia się przy odciążeniu lub podczas stania na palcach. Taka deformacja bywa określana jako korektywna, ponieważ podczas wspięcia na palce dochodzi do częściowej lub pełnej korekcji ustawienia stopy.

Jeżeli podczas wspięcia na palce łuk stopy nie odtwarza się, a ruchomość stawu podskokowego jest ograniczona, można podejrzewać płaskostopie sztywne, czyli nie korektywne. Szczególnie u dzieci i nastolatków. Jedną z możliwych przyczyn takiej deformacji jest koalicja stępu — nieprawidłowe połączenie między kośćmi stępu, które zaburza rozwój i ruchomość stopy.

U dorosłych jedną z istotnych przyczyn płaskostopia jest stopniowa niewydolność ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego oraz kompleksu więzadła piętowo-łódkowego podeszwowego, czyli “spring ligament”. Struktury te odpowiadają za dynamiczne podparcie łuku stopy podczas stania i chodu. Najczęściej do ich niewydolności dochodzi w okolicach piątej dekady życia; problem polega na deformacji i dolegliwościach bólowych rozwijających się z czasem.

Do czynników sprzyjających płaskostopiu należą przede wszystkim:

• predyspozycja anatomiczna i genetyczna (często obecność kości łódkowatej dodatkowej),
• wiotkość więzadłowa,
• przeciążenia stopy,
• nadwaga i otyłość,
• długotrwała praca stojąca,
• przykurcz mięśnia brzuchatego łydki lub ścięgna Achillesa,
• przebyte urazy,
• choroby reumatologiczne.

Patogeneza

Dlaczego stopa się „zapada”?

W płaskostopiu dochodzi do utraty prawidłowego łuku podłużnego stopy. W postaci nabytej u dorosłych proces często zaczyna się od przeciążenia lub niewydolności ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego. Z czasem przeciążeniu ulegają także więzadła stabilizujące przyśrodkową część stopy, w tym więzadło piętowo-łódkowe podeszwowe, czyli “spring ligament”.

Skutkiem jest stopniowe obniżanie łuku, koślawe ustawienie pięty i odwiedzenie przodostopia. W bardziej zaawansowanych przypadkach deformacja przestaje być elastyczna, pojawia się sztywność, konflikt po bocznej stronie stawu skokowego (ból pod kostką boczną) oraz zmiany zwyrodnieniowe stawów tyłostopia i stępu.

Obraz kliniczny (Objawy płaskostopia)

Płaskostopie może przebiegać bezobjawowo. Leczenia jest wymagane przede wszystkim wtedy, gdy deformacja powoduje ból, narasta lub zaburza funkcję stopy.

Typowe objawy to:

• ból po przyśrodkowej stronie stopy lub za kostką przyśrodkową (początkowo po przeciążeniu),
• obrzęk i tkliwość w przebiegu ścięgna piszczelowego tylnego,
• obecność dodatkowej kości łódkowatej, która może zwiększać widoczność deformacji po stronie przyśrodkowej i sama w sobie być źródłem bólu,
• szybkie męczenie się stóp,
• trudność przy dłuższym chodzeniu lub staniu,
• widoczne zapadanie się łuku stopy,
• koślawe ustawienie pięty,
• trudność ze staniem na palcach jednej nogi,
• ból po bocznej stronie stawu skokowego w bardziej zaawansowanej deformacji.

Typy i odmiany płaskostopia

W praktyce klinicznej najważniejsze jest rozróżnienie:

• płaskostopia elastycznego — łuk pojawia się przy odciążeniu lub podczas wspięcia na palce;
• płaskostopia sztywnego — deformacja utrzymuje się niezależnie od obciążenia;
• płaskostopia dziecięcego — często obserwowanego rozwojowo;
• płaskostopia nabytego dorosłych — zwykle związanego z niewydolnością ścięgna piszczelowego tylnego i więzadeł;
• stopy płasko-koślawej — z obniżeniem łuku i koślawym ustawieniem pięty.

To rozróżnienie ma duże znaczenie, ponieważ płaskostopie elastyczne leczy się inaczej niż deformację sztywną lub zwyrodnieniową.

Diagnostyka płaskostopia

Podstawą rozpoznania jest badanie ortopedyczne stopy w pozycji stojącej. Lekarz ocenia wysokość łuku, ustawienie pięty, sposób obciążania stopy, chód, elastyczność deformacji oraz możliwość wykonania wspięcia na palce.

Najważniejszym badaniem obrazowym jest RTG stóp w obciążeniu, ponieważ pokazuje rzeczywiste ustawienie kości podczas stania. W wybranych przypadkach wykonuje się USG lub rezonans magnetyczny (MRI) w celu oceny ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego, więzadeł i tkanek miękkich. Przy deformacjach złożonych lub przed leczeniem operacyjnym pomocna może być tomografia komputerowa (TK).

Diagnostyka różnicowa płaskostopia

Bolesne płaskostopie wymaga różnicowania z innymi przyczynami bólu i deformacji stopy, takimi jak:

• koalicja stępu,
• zapalenie lub uszkodzenie ścięgna piszczelowego tylnego,
• zmiany zwyrodnieniowe stawów tyłostopia,
• niestabilność stawu skokowego górnego i dolnego, czyli podskokowego,
• następstwa urazów,
• choroby reumatologiczne,
• deformacje neurologiczne,
• stopa Charcota,
• zespół kanału stępu.

Leczenie zachowawcze

Większość elastycznych postaci płaskostopia można leczyć nieoperacyjnie. Leczenie obejmuje:

• zastosowanie indywidualnie dobranych wkładek ortopedycznych,
• używanie stabilnego obuwia,
• zastosowanie ortezy przy większej deformacji,
• fizjoterapię ukierunkowaną na mięsień piszczelowy tylny i mięśnie krótkie stopy,
• rozciąganie mięśnia brzuchatego łydki i ścięgna Achillesa,
• modyfikację aktywności,
• redukcję masy ciała, jeśli przeciążenie jest istotnym czynnikiem.

Celem leczenia nie jest wyłącznie podniesienie łuku, ale także zmniejszenie bólu, poprawa funkcji stopy i ograniczenie progresji deformacji.

Leczenie operacyjne

Operację rozważa się, gdy ból i deformacja utrzymują się mimo leczenia zachowawczego lub gdy płaskostopie postępuje i prowadzi do zaburzenia funkcji chodu.

Zakres zabiegu zależy od typu deformacji. W płaskostopiu elastycznym stosuje się procedury rekonstrukcyjne, takie jak osteotomie kości piętowej, transfer ścięgien, rekonstrukcję więzadeł lub korekcję przodostopia. 

RTG 1. Zdjęcie boczne w obciążeniu po osteotomii mało inwazyjnej kości piętowej

RTG 2. Zdjęcie boczne w obciążeniu po osteotomii kości piętowej wydłużającej boczną kolumnę met. Hintermanna i osteotomii Cottona kości klinowatej przyśrodkowej.

W deformacjach sztywnych lub zwyrodnieniowych konieczne mogą być zabiegi usztywniające stawy tyłostopia (tzw. Artrodeza potrójna lub podwójna, czyli bez stawu piętowo-sześciennego).

RTG 3. Zdjęcie boczne po artrodezie podskokowej (podwójnej, czyli stawu skokowo-piętowego i skokowo-łódkowatego)

Rokowanie

Rokowanie zależy od wieku pacjenta, elastyczności deformacji, stopnia niewydolności ścięgna piszczelowego tylnego, obecności zmian zwyrodnieniowych oraz systematyczności leczenia. Wczesne, elastyczne postaci mają dobre rokowanie przy leczeniu zachowawczym. Deformacje sztywne i postępujące wymagają bardziej zaawansowanego leczenia, często operacyjnego.

Innowacje w leczeniu płaskostopia

Nowoczesne leczenie płaskostopia opiera się na precyzyjnej diagnostyce obrazowej i biomechanicznej oraz na indywidualnym planowaniu terapii. Znaczenie mają:

• fizjoterapia i trening medyczny (szczególnie rozpoczęte odpowiednio wcześnie mogą spowolnić rozwój deformacji i zmniejszyć dolegliwości bólowe)
• po operacji, ogromnie istotna jest współpraca fizjoterapeuty i lekarza, by zoptymalizować powrót do pełnej sprawności bez bólu
• komputerowa analiza chodu,
• indywidualne wkładki ortopedyczne,
• nowoczesne ortezy,
• planowanie przedoperacyjne,
• PSI (Patient Specific Implant) czyli implanty lub przymiary operacyjne wykonywanie indywidualnie przed operacją na podstawie badań obrazowych (zazwyczaj TK lub MRI) we współpracy z chirurgiem,  
• małoinwazyjne techniki chirurgiczne (rekonstrukcyjne)
• nowoczesne implanty,
• równoczesne uwzględnienie innych schorzeń (cukrzyca, otyłość etc.).

Podsumowanie

Płaskostopie nie zawsze wymaga leczenia. Problemem staje się wtedy, gdy powoduje ból, postępuje, zaburza chód lub prowadzi do przeciążenia ścięgien, więzadeł i stawów stopy a z czasem całej kończyny. Kluczowe znaczenie ma odróżnienie płaskostopia elastycznego od sztywnego oraz rozpoznanie nabytego płaskostopia dorosłych, które może prowadzić do coraz większej deformacji, dolegliwości bólowych i zaburzenia funkcji stopy.

Prawidłowo dobrane leczenie — począwszy od wkładek i fizjoterapii po leczenie operacyjne — powinno być dostosowane do rzeczywistej przyczyny deformacji i stopnia jej zaawansowania, a nie skupiać się jedynie na wyglądzie stopy.