(ICD-10: M20.4)
Wprowadzenie:
Palec młotkowaty stopy (ang. hammer toe) to deformacja dotycząca palców II–V, polegająca na utrwalonym zgięciu w stawie międzypaliczkowym bliższym (PIP) przy jednoczesnym przeproście w stawie śródstopno-paliczkowym (MTP). W przebiegu schorzenia dochodzi do powstawania bolesnych otarć, modzeli oraz trudności z noszeniem standardowego obuwia. Palec młotkowaty często współistnieje z innymi zaburzeniami przodostopia, takimi jak paluch koślawy (hallux valgus), co prowadzi do zaburzenia biomechaniki stopy oraz pogorszenia komfortu życia i sprawności chodu.
Etiologia
(Przyczyny i czynniki ryzyka)
Bezpośrednią przyczyną powstania palca młotkowatego jest dysproporcja (zaburzenie równowagi) w sile działania mięśni zginaczy i prostowników palców. Czynniki predysponujące do powstania tej deformacji obejmują:
- obecność palucha koślawego (hallux valgus),
- płaskostopie poprzeczne,
- nadmierną długość II lub III kości śródstopia,
- urazy płytki podeszwowej,
- cukrzycę oraz schorzenia neurologiczne (np. neuropatie w tym, chorobę Charcota-Marie-Tootha),
- noszenie nieodpowiedniego obuwia, ciasnego, z wąskim przodostopiem lub na wysokim obcasie.
Patogeneza
(Opis procesów biologicznych prowadzących do schorzenia)
Zaburzenie równowagi mięśniowej prowadzi do przykurczu zgięciowego w stawie PIP (międzypaliczkowym bliższym) oraz wyprostnego w MTP (śródstopno-palcowym). Z czasem, w wyniku wtórnego przykurczu torebki stawowej i ścięgien oraz uszkodzenie płytki podeszwowej, deformacja się utrwala. Tak zniekształcony palec łatwo trze o obuwie powodując bolesne modzele a nawet owrzodzenia na grzbiecie PIP oraz modzele od strony podeszwowej MTP.
Obraz kliniczny
(Szczegółowy opis objawów i ich dynamiki)
Typowy wygląd i objawy palca młotkowatego to przede wszystkim:
- zgięcie w stawie PIP i przeprost w stawie MTP (w zaawansowanych przypadkach dochodzi do zwichnięcia stawu MTP),
- bolesne konfliktowanie z obuwiem,
- obecność modzeli i nagniotków (które z czasem mogą przekształcić się w ranki) na grzbiecie stawu PIP lub pod głową kości śródstopia,
- trudności w doborze i noszeniu obuwia, ból podczas chodzenia,
- współistnienie innych deformacji palców (np. palce młoteczkowate, palce szponiaste).
Typy i odmiany deformacji
- Palec młotkowaty korektywny – w tym przypadku możliwa jest bierna korekcja; deformacja jest widoczna głównie przy obciążeniu.
- Palec młotkowaty niekorektywny (sztywny) – ten typ deformacji ma charakter trwały; bierna korekcja jest niemożliwa.
- Palec młotkowaty izolowany – ten typ deformacji dotyczy jednego, wybranego palca.
- Palec młotkowaty wtórny – jest typem deformacji, która współistnieje z innymi deformacjami, zwłaszcza z paluchem koślawym.
Diagnostyka różnicowa
(Choroby o podobnych objawach)
Rozpoznając palec młotkowaty należy zwrócić uwagę i wykluczyć inne deformacje o podobnym charakterze (obrazie klinicznym). Są to:
- palec młoteczkowaty – deformacja polegająca na zgięciu w stawie międzypaliczkowym dalszym (DIP), przy jednoczesnym prawidłowym ustawieniu pozostałych stawów palca (stawu międzypaliczkowego bliższego – PIP i stawu śródstopno-paliczkowego – MTP). Występuje najczęściej w obrębie palców II–V stopy;
- palec szponiasty – obejmuje zgięcie obu stawów międzypaliczkowych z przeprostem w stawie MTP;
- deformacje neuropatyczne – często bez objawów bólowych, ale z zaburzeniami czucia;
- choroby zapalne stawów (np. RZS – reumatoidalne zapalenie stawów) – są to charakterystyczne deformacje wielostawowe z objawami ogólnoustrojowymi.
Postępowanie terapeutyczne:
Leczenie zachowawcze
Wskazane w początkowych stadiach choroby oraz przy deformacjach elastycznych.
W ramach terapii zaleca się:
- noszenie obuwia z szerokim przodostopiem i odpowiednio ukształtowaną podeszwą,
- stosowanie ortez palcowych, silikonowych nakładek i separatorów,
- wkładki odciążające głowy kości śródstopia,
- fizjoterapię z wykorzystaniem ćwiczeń rozciągających i mobilizacji stawów,
- farmakoterapię przeciwbólową i przeciwzapalną.
Leczenie operacyjne
Wskazane w przypadku deformacji sztywnych lub opornych na leczenie zachowawcze. Stosuje się:
- tenotomie – przecięcie lub wydłużenie ścięgien prostowników lub zginaczy,
- osteotomie paliczków – korekta ustawienia palców przez przecięcie kości paliczków, często wykonywana technikami małoinwazyjnymi MIS,
- artrodeza stawu PIP – usztywnienie stawu w odpowiednim ustawieniu (szczególnie w deformacjach niekorektywnych),
- osteotomia kości śródstopia lub korekcja innych deformacji – gdy zachodzi taka potrzeba,
- amputacja palca – rozważana wyłącznie w przypadkach skrajnych, u pacjentów z bardzo zaawansowaną deformacją i towarzyszącymi poważnymi schorzeniami stopy.
Rokowanie/prognostyka
W przypadkach prawidłowo rozpoznanych i odpowiednio leczonych rokowania są pozytywne. Warunkiem jest rozpoczęcie terapii w stadium rozwoju deformacji, które na to pozwala.
- Brak leczenia – prowadzi do pogłębiania deformacji, zwiększającej się bolesności, ryzyka otarć i wtórnych owrzodzeń – zwłaszcza u pacjentów z neuropatią.
- Leczenie zachowawcze – daje dobre rezultaty w fazach początkowych i przy deformacjach korektywnych.
- Leczenie operacyjne – pozwala na uzyskanie satysfakcjonujących efektów estetycznych i funkcjonalnych, choć wymaga czasu na prawidłową rekonwalescencję oraz stosowania opatrunków korekcyjnych.
Innowacje w terapii
Postęp w leczeniu palca młotkowatego dotyczy głównie leczenia operacyjnego, nowych technik chirurgicznych, rozwoju implantologii i technologii materiałowych. Należy tu wymienić:
- rozwój technik małoinwazyjnych MIS,
- nowoczesne implanty do artrodezy stawu PIP,
- zastosowanie materiałów resorbowalnych (choć ich skuteczność i bezpieczeństwo pozostają wciąż przedmiotem badań).
