Nerwiak Mortona (neuralgia Mortona, metatarsalgia Mortona)

ICD-10: G57.6 – Zespół cieśni nerwu podeszwowego (obejmuje m.in. nerwiaka Mortona) lub M77.4 – Metatarsalgia (w klasyfikacji objawowej)

Wprowadzenie:

Nerwiak Mortona (ang. Morton’s neuroma), nazywany również neuralgią Mortona, metatarsalgią Mortona lub nerwiakiem międzypalcowym, to schorzenie polegające na przewlekłym, zwyrodnieniowo-zapalnym zgrubieniu wspólnego nerwu podeszwowego palców. Zmiana ta powstaje w wyniku długotrwałego podrażnienia lub ucisku nerwu w przestrzeni międzypalcowej.

Choroba, mimo mylącej nazwy, nie ma charakteru nowotworowego – w jej przebiegu dochodzi do bliznowatej przebudowy nerwu, która prowadzi do jego nadwrażliwości i bolesności. Jest to neuropatia uciskowa, czyli powstała przez ucisk – w tym przypadku masą ciała podczas chodu, co odróżnia ją od klasycznych nerwiaków nowotworowych. 

Nerwiak Mortona jest jedną z najczęstszych przyczyn bólu przodostopia, szczególnie u kobiet w średnim wieku. Dolegliwości istotnie ograniczają możliwość chodzenia i aktywności ruchowej, znacząco obniżając komfort życia.

Etiologia

(Przyczyny i czynniki ryzyka)

Bezpośrednią przyczyną nerwiaka Mortona jest przewlekły ucisk na nerw wspólny palców, spowodowany przez głowy kości śródstopia i drażnienie mechaniczne wynikające z nieodpowiedniego obuwia. Rozwojowi choroby sprzyjają następujące czynniki:

• nieprawidłowa biomechanika stopy (np. płaskostopie poprzeczne),
• deformacje pourazowe przodostopia (np. po złamaniach kości śródstopia),
• częste przeciążenia stopy – bieganie, długotrwałe stanie, intensywna praca fizyczna,
• noszenie butów na wysokim obcasie lub z wąskimi czubkami,
• zaburzenia równowagi mięśniowej w obrębie kończyny dolnej (np. przykurcz tzw. „tylnej taśmy mięśniowej”).

Patogeneza

(Opis procesów biologicznych prowadzących do schorzenia)

Przewlekłe przeciążenie nerwu, najczęściej w II. lub III. przestrzeni międzypalcowej, prowadzi do powtarzających się mikrourazów i miejscowego obrzęku. W odpowiedzi rozwija się proces bliznowacenia i przebudowy nerwu – jego osłonki oraz otaczającej tkanki łącznej. Nerw ulega pogrubieniu, staje się nadwrażliwy i bolesny. Często współistnieje wtórny odczyn zapalny, który może powodować trwałe uszkodzenie przewodnictwa nerwowego.

Obraz kliniczny

(Szczegółowy opis objawów i ich dynamiki)

Charakterystycznym, ogólnym objawem nerwiaka Mortona jest ból przodostopia, nasilający się podczas chodzenia, szczególnie w butach z wąskim przodem. Najczęstsze symptomy to:

• ból w okolicy II. lub III. przestrzeni międzypalcowej (rzadziej w IV.),
• uczucie ostrego, przeszywającego bólu – pacjenci opisują go jako „kamień w bucie” lub „igła pod podeszwą”,
• promieniowanie bólu do sąsiednich palców, zwykle II. i III.,
• parestezje – mrowienie, pieczenie, drętwienie palców,
• narastanie dolegliwości w ciągu dnia i po wysiłku oraz ich ustępowanie po zdjęciu obuwia i odpoczynku.

Lokalizacja i częstość występowania

• W około 70–80% przypadków nerwiak Mortona rozwija się w III. przestrzeni międzypalcowej (między III. a IV. kością śródstopia), co wynika z jej szczególnych uwarunkowań anatomicznych. Jest to najczęściej występujący rodzaj nerwiaka Mortona.
• W 10–20% przypadków zmiana pojawia się w II. przestrzeni międzypalcowej; w IV. przestrzeni nerwiak występuje sporadycznie.
• Zmiany obustronne i wieloogniskowe są bardzo rzadkie i dotyczą najczęściej pacjentów z innymi zaawansowanymi deformacjami przodostopia (np. paluch koślawy, płaskostopie poprzeczne). W takich przypadkach objawy są bardziej nasilone i mogą imitować inne zespoły bólowe przodostopia.

Diagnostyka różnicowa

(Choroby o podobnych objawach)

USG wysokiej rozdzielczości i rezonans magnetyczny (w sytuacjach wątpliwych z kontrastem i.v.) pozwalają uwidocznić pogrubiały nerw oraz wykluczyć inne patologie przodostopia. W celu postawienia prawidłowego rozpoznania należy odróżnić nerwiaka Mortona od innych przyczyn bólu przodostopia, takich jak:

• metatarsalgia – ból rozlany pod głowami kości śródstopia, bez promieniowania,
• zapalenie stawu śródstopno-paliczkowego – bardziej powierzchowny ból, często ze współistniejącym ograniczeniem zakresu ruchomości tego stawu,
• zespół cieśni kanału stępu – parestezje/ból obejmujący dużo większy obszar stopy, głównie od strony przyśrodkowej,
• polineuropatia (np. cukrzycowa) – ból i zaburzenia czucia o charakterze symetrycznym,
• złamania zmęczeniowe kości śródstopia – miejscowa bolesność i obrzęk, nasilające się po dużym przeciążeniu.

Postępowanie terapeutyczne

W leczeniu nerwiaka Mortona stosuje się zarówno procedury zachowawcze jak i inwazyjne.

Leczenie zachowawcze

• Modyfikacja obuwia – szerokie przodostopie, miękka podeszwa, rezygnacja z wysokich obcasów.
• Wkładki ortopedyczne – korekta rozkładu sił i odciążenie przodostopia.
• Fizjoterapia – mobilizacja i terapia manualna przodostopia, stretching ścięgna Achillesa.
• Iniekcje pod kontrolą USG – środki przeciwzapalne lub znieczulające; zwykle skuteczne krótkoterminowo.
• Blokady alkoholem, ablacja termiczna (radiofrekwencja, krioterapia) – stosowane w wybranych przypadkach, efekty nie są jednoznaczne.

Leczenie operacyjne

W przypadkach gdy leczenie zachowawcze okazuje się nieskuteczne, stosuje się interwencję chirurgiczną. Polega ona na wykonaniu neurektomii czyli usunięciu zgrubiałego (zmienionego) fragmentu nerwu. Zabieg wykonuje się najczęściej z dostępu grzbietowego, rzadziej podeszwowego.

Czasem wymagane jest skrócenie kości śródstopia, które można wykonać zarówno “na otwarto” np. Osteotomia Weila lub małoinwazyjnie np. DMMO (Distal Minimally Invasive Metaphyseal  Osteotomy) oraz uwolnienie więzadła łączącego głowy kości śródstopia.

Prognostyka

Wczesne rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia zachowawczego pozwala na znaczną poprawę u większości pacjentów. W przypadkach bardziej zaawansowanego rozwoju choroby leczenie chirurgiczne przynosi bardzo dobre rezultaty – przede wszystkim redukcję bólu u ponad 85% chorych. Możliwe powikłania to miejscowa bolesność, przejściowa utrata czucia między palcami; rzadko może wystąpić nerwiak pourazowy.

Innowacje w terapii

Nowoczesne metody leczenia nerwiaka Mortona obejmują:

• małoinwazyjne techniki chirurgiczne takie jak DMMO,
• precyzyjne iniekcje pod kontrolą USG,
• małoinwazyjne techniki – m.in. kriolezję,
• pedobarografię dynamiczną – umożliwiającą szczegółową analizę rozkładu obciążeń w stopie,
• indywidualnie projektowane wkładki ortopedyczne, które skutecznie korygują biomechanikę stopy i zmniejszają przeciążenia przodostopia.