Stopa szpotawo-wydrążona (pes cavo-varus)

Klasyfikacja ICD-10: Deformacja typu pes cavo-varus, czyli stopy szpotawo-wydrążona, może występować zarówno w postaci wrodzonej, jak i nabytej.

W sytuacjach, gdy deformacja wynika z choroby nerwowo-mięśniowej, np. dziedzicznej neuropatii Charcota-Marie-Tootha, w dokumentacji, uzupełniająco pojawia się kod G60.0 (choroba podstawowa, a nie ortopedyczna jednostka główna).

W przypadkach nabytych lub wtórnych (np. pourazowych, neurologicznych, idiopatycznych) właściwy jest kod M21.4 – Nabyte zniekształcenie stopy.

Dla postaci wrodzonych, ujawniających się we wczesnym dzieciństwie, stosuje się kod Q66.8 – Inne wrodzone deformacje stopy.

Wprowadzenie

Stopa szpotawo-wydrążona (łac. pes cavo-varus, ang. cavovarus foot) to złożona deformacja, w której dochodzi do jednoczesnego nadmiernego uniesienia łuku podłużnego stopy (wydrążenia) oraz odchylenia pięty do wewnątrz (szpotawości tyłostopia). W efekcie zaburzeniu ulega oś i biomechanika całej kończyny dolnej.

Wysokie podbicie, przeciążenia określonych partii stopy i ograniczona stabilność prowadzą z czasem do bólu, powstawania modzeli, nawracających skręceń stawu skokowego oraz utraty prawidłowej funkcji podporowej stopy.

Deformacja może mieć charakter wrodzony, neurologiczny lub idiopatyczny, a w wielu przypadkach stanowi pierwszy objaw choroby nerwowo-mięśniowej. Wraz z postępem dochodzi do wtórnych deformacji przodostopia, palców i stawu skokowego, a niekiedy także do zaburzeń osi kończyny.

Podobnie jak w przypadku stopy płasko-koślawej, obraz kliniczny może być różnie nasilony – od łagodnych, bezobjawowych postaci po ciężkie deformacje sztywne wymagające leczenia operacyjnego.

Etiologia

(Przyczyny i czynniki ryzyka)

Etiologia stopy szpotawo-wydrążonej   jest zróżnicowana i obejmuje zarówno pierwotne zaburzenia neurologiczne, jak i wtórne przyczyny urazowe lub strukturalne. Niezależnie od podłoża, wspólnym mechanizmem jest utrata równowagi mięśniowej pomiędzy grupą mięśni odwracających a nawracających oraz między zginaczami i prostownikami stawu skokowego i stopy. Skutkiem tego jest stopniowe uniesienie łuku podłużnego, szpotawość tyłostopia i przeciążenie bocznej krawędzi stopy.

Przyczyny pierwotne (neurologiczne)

• Choroba Charcota-Marie-Tootha (CMT) – najczęstsze podłoże stopy szpotawo-wydrążonej.  W przebiegu choroby dochodzi do postępującej neuropatii ruchowo-czuciowej, która prowadzi do osłabienia mięśni strzałkowych i zginaczy grzbietowych stopy przy zachowaniu siły mięśnia piszczelowego tylnego i trójgłowego łydki. Skutkuje to nadmiernym wydrążeniem łuku oraz odchyleniem pięty do wewnątrz.
• Inne neuropatie dziedziczne i dystrofie mięśniowe – takie jak dystrofia Duchenne’a czy rdzeniowy zanik mięśni (SMA), w których zaburzenia napięcia mięśniowego prowadzą do przewagi sił odwracających.
• Uszkodzenia ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego – urazy rdzenia kręgowego, guzy, mielopatie lub mózgowe porażenie dziecięce, szczególnie w postaciach spastycznych, również mogą skutkować rozwojem deformacji. 

Przyczyny wtórne

• Pourazowe uszkodzenia nerwu strzałkowego – często po złamaniach okolicy głowy strzałki, zabiegach ortopedycznych w obrębie kolana lub stawu skokowego; prowadzą do utraty ewersji i kompensacyjnej przewagi mięśni odwracających.
• Nieprawidłowo zrośnięte złamania kości piętowej lub stępu, które zaburzają oś obciążenia i utrwalają deformację.
• Deformacje kompensacyjne – wtórne do przewlekłej niestabilności stawu skokowego, przeciążenia bocznej krawędzi stopy lub asymetrii długości kończyn.
• Idiopatyczne formy rodzinne – bez uchwytnej przyczyny, często o charakterze genetycznym, ujawniające się w wieku dorastania lub dorosłości; mogą mieć przebieg postępujący.

Zrozumienie tła etiologicznego jest podstawą dla właściwego planowania leczenia. W przypadkach z podejrzeniem podłoża neurologicznego konieczna jest pełna diagnostyka neurologiczna i genetyczna, ponieważ bez wprowadzenia terapii choroby podstawowej korekcja ortopedyczna może być krótkotrwała.

Patogeneza

(Opis procesów biologicznych prowadzących do schorzenia)

Patogeneza deformacji typu pes cavo-varus opiera się na zaburzeniu równowagi sił mięśniowych w obrębie stopy i podudzia. Dochodzi do dominacji określonych grup mięśniowych przy jednoczesnym osłabieniu ich antagonistów, co prowadzi do utrwalenia patologicznego ustawienia poszczególnych segmentów stopy.

Najczęściej obserwuje się:

• przewagę zginaczy nad prostownikami,
• dominację odwracaczy (supinatorów) stopy nad nawracaczami (pronatorami).

W wyniku tej nierównowagi:

• mięsień piszczelowy tylny i zginacz długi palców unoszą przyśrodkowy łuk podłużny stopy, powodując jej wydrążenie,
• przewaga mięśnia trójgłowego łydki i skrócenie ścięgna Achillesa prowadzą do szpotawości pięty (varus heel),
• osłabienie mięśni strzałkowych uniemożliwia prawidłową ewersję stopy, co utrwala deformację i przesuwa oś obciążenia ku stronie bocznej.

Przodostopie ulega przeciążeniu, co powoduje ból i powstawanie modzeli pod głowami kości śródstopia oraz rozwój deformacji palców młotkowatych. W konsekwencji, w trakcie fazy przetaczania stopy następuje punktowe przenoszenie ciężaru ciała na boczną krawędź, co prowadzi do bólu, niestabilności i mikrourazów struktur mięśniowo-ścięgnistych.Z biomechanicznego punktu widzenia deformacja cavo-varus zaburza nie tylko lokalną geometrię stopy, ale również oś obciążenia całej kończyny dolnej, powodując wtórne zmiany kompensacyjne w stawie skokowym, kolanowym, a nawet w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

Obraz kliniczny

(Szczegółowy opis objawów i ich dynamiki)

Obraz kliniczny stopy szpotawo-wydrążonej jest charakterystyczny i często widoczny już w badaniu zewnętrznym. Dominującym objawem jest wysokie podbicie stopy, które uwidacznia się nawet w pozycji stojącej oraz odchylenie pięty do wewnątrz (szpotawość tyłostopia), najlepiej obserwowalne w ocenie osi kończyny od tyłu. Typowym zjawiskiem jest tzw. „peek-a-boo heel” – widoczność przyśrodkowego brzegu pięty przy patrzeniu od przodu, świadcząca o rotacji pięty do wewnątrz.

W wyniku nieprawidłowego rozkładu sił w czasie chodu dochodzi do punktowych przeciążeń:

• w przodostopiu – szczególnie pod głowami I i V kości śródstopia,
• na bocznej krawędzi stopy – gdzie często tworzą się modzele i odciski.

Pacjenci skarżą się na ból przodostopia, bocznej strony stopy oraz pięty, nasilający się podczas chodzenia, biegania lub długotrwałego stania. Z powodu ograniczonej elastyczności łuku podłużnego stopa ma słabą amortyzację, co zwiększa ryzyko przeciążeń mięśni i stawów.

Częstym objawem są nawracające skręcenia stawu skokowego oraz uczucie „uciekającej” stopy. Niekiedy współistnieje przeciążenie i mikrourazy mięśni strzałkowych, prowadzące do bólu po bocznej stronie goleni. Wraz z postępem deformacji pacjenci obserwują szybkie męczenie się podczas chodzenia, ograniczenie wydolności wysiłkowej oraz trudności z doborem obuwia z powodu wysokiego podbicia i deformacji palców.

W zaawansowanych stadiach występują wtórne deformacje przodostopia i palców (palce młotkowate, młoteczkowate), a także zaburzenia osi kończyny dolnej. Wtórne przeciążenia mogą obejmować staw skokowy, kolanowy i kręgosłup lędźwiowy, prowadząc do kompensacyjnych zmian postawy.

Typy i odmiany

Stopa szpotawo-wydrążona może występować w kilku postaciach różniących się stopniem sztywności, odwracalności i przyczyną powstania. Prawidłowe rozróżnienie typu deformacji ma kluczowe znaczenie dla doboru właściwego leczenia – zarówno zachowawczego, jak i operacyjnego.

Stopa szpotawo-wydrążona elastyczna

To forma odwracalna manualnie, w której ustawienie stopy można częściowo skorygować podczas badania. Występuje najczęściej u młodych pacjentów i we wczesnych stadiach choroby. Zachowana elastyczność struktur stawowych i mięśniowych pozwala uzyskać dobre efekty leczenia zachowawczego, zwłaszcza przy zastosowaniu indywidualnych wkładek ortopedycznych i fizjoterapii, ale trzeba się liczyć z progresją deformacji.
 

Stopa Szpotawo-wydrążona sztywna (utrwalona)

Stanowi utrwaloną deformację stopy, w której dochodzi do przykurczu tkanek miękkich i wtórnych zmian stawowych. Łuk podłużny pozostaje stale wysklepiony, a szpotawość pięty nie daje się wyrównać w trakcie badania. Ta postać choroby często wymaga leczenia operacyjnego – korekcyjnych osteotomii lub artrodezy – aby przywrócić prawidłowe ustawienie stopy i równomierny rozkład sił podczas chodu.
 

Stopa szpotawo-wydrążona neurologiczna

To postępująca deformacja stopy obserwowana w przebiegu chorób nerwowo-mięśniowych, takich jak choroba Charcota-Marie-Tootha (CMT), dystrofie mięśniowe czy uszkodzenia rdzenia kręgowego. Wraz z osłabieniem mięśni strzałkowych i prostowników stopy deformacja ulega nasileniu, prowadząc do utrwalenia nieprawidłowego ustawienia osi kończyny i powstawania zmian zwyrodnieniowych. W tej postaci kluczowe znaczenie ma równoległa opieka neurologiczna i leczenie choroby podstawowej.
 

Stopa szpotawo-wydrążona idiopatyczna

W tej postaci nie stwierdza się uchwytnej przyczyny deformacji, choć często występuje ona rodzinnie, co sugeruje predyspozycję genetyczną. Zazwyczaj przebiega powoli, z okresami stabilizacji i stopniowym pogłębianiem łuku podłużnego. Leczenie polega głównie na wyrównaniu biomechaniki stopy i zapobieganiu przeciążeniom bocznej krawędzi.

Diagnostyka

Prawidłowa diagnostyka stopy szpotawo-wydrążonej (pes cavo-varus) wymaga zarówno dokładnego badania klinicznego, jak i oceny obrazowej. Kluczowe znaczenie ma rozróżnienie między deformacją elastyczną a sztywną oraz ustalenie, czy jej przyczyną jest zaburzenie neurologiczne, uraz, czy czynnik idiopatyczny.

Badanie kliniczne

Podczas oceny ortopedycznej analizuje się:

• ustawienie pięty i przodostopia, w tym stopień szpotawości tyłostopia,
• wysokość i kształt łuku podłużnego,
• elastyczność deformacji – czy ustawienie stopy można częściowo skorygować manualnie,
• równowagę mięśniową między grupami zginaczy, prostowników, odwracaczy i nawracaczy,
• stabilność stawu skokowego oraz ewentualne objawy niestabilności funkcjonalnej.

W praktyce klinicznej pomocny jest test Colemana, który pozwala ocenić, czy deformacja pięty jest wtórna do ustawienia przodostopia, oraz testy równowagi mięśniowej wykrywające dominację mięśni piszczelowych nad strzałkowymi.
 

Diagnostyka obrazowa

Podstawowym badaniem jest RTG stopy w obciążeniu, w projekcji bocznej i AP, który pozwala określić:

• kąt uniesienia łuku podłużnego (kąt Meary’ego, kąt Hibbs’a),
• ustawienie pięty i przodostopia względem osi kończyny,
• obecność zmian zwyrodnieniowych lub pourazowych.

W przypadkach złożonych i utrwalonych deformacji wykonuje się również tomografię komputerową (TK) do oceny kości stępu lub rezonans magnetyczny (MRI) w celu uwidocznienia patologii tkanek miękkich – ścięgien, więzadeł i mięśni.
 

Diagnostyka neurologiczna

W sytuacjach, gdy podejrzewa się neuropatię obwodową lub chorobę nerwowo-mięśniową, konieczna jest konsultacja neurologiczna oraz badanie elektromiograficzne (EMG). Umożliwia ono ocenę przewodnictwa nerwowego i identyfikację zaburzeń charakterystycznych m.in. dla choroby Charcota-Marie-Tootha.
 

Diagnostyka różnicowa

W procesie różnicowania należy uwzględnić inne jednostki chorobowe, które mogą dawać podobny obraz kliniczny.

• Wydrążona stopa bez szpotawości – bez odchylenia pięty do wewnątrz.
• Płaskostopie – deformacja odwrotna, z obniżeniem łuku i koślawością tyłostopia.
• Zespół kanału stępu – objawy bólowe i parestezje wynikające z ucisku nerwu w kanale stępu.
• Przewlekła niestabilność stawu skokowego – niestabilność dynamiczna bez deformacji kostnej.
• Choroby neurologiczne bez zmian ortopedycznych (np. stwardnienie rozsiane, neuropatie obwodowe o innym przebiegu).

Staranna diagnostyka różnicowa pozwala odróżnić stopę szpotawo-wydrążoną od innych przyczyn bólu, przeciążeń i niestabilności stopy, co ma kluczowe znaczenie dla skutecznego leczenia i zapobiegania dalszemu rozwojowi deformacji.

Postępowanie terapeutyczne

Leczenie stopy szpotawo-wydrążonej  jest złożone i zależy od etiologii, stopnia deformacji oraz elastyczności tkanek. Celem terapii jest przywrócenie prawidłowej osi stopy, równowagi mięśniowej i prawidłowego rozkładu obciążeń.W praktyce klinicznej wyróżnia się dwa zasadnicze kierunki postępowania: leczenie zachowawcze oraz leczenie operacyjne.

Leczenie zachowawcze

Zalecane jest przede wszystkim w przypadkach deformacji elastycznych, łagodnych lub we wczesnym etapie choroby, gdy możliwa jest częściowa korekcja ustawienia stopy. Celem terapii jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawa stabilności i zapobieganie dalszemu pogłębianiu deformacji.

Podstawowe elementy leczenia zachowawczego obejmują:

• indywidualne wkładki ortopedyczne – wykonywane na podstawie analizy pedobarograficznej; zawierają podparcie łuku podłużnego, klin korygujący szpotawość pięty oraz miękkie strefy odciążające przodostopie;
• odpowiednio dobrane obuwie ortopedyczne – z szerokim przodostopiem, sztywną piętą i dobrą stabilizacją stawu skokowego; w cięższych przypadkach stosuje się buty np. typu AFO (ankle-foot orthosis);
• fizjoterapia i reedukacja chodu – obejmuje rozciąganie mięśni łydek i zginaczy podeszwowych, wzmacnianie prostowników oraz ćwiczenia propriocepcji i równowagi (np. platformy sensomotoryczne, trening stabilizacji);
• terapie manualne i mobilizacje tkanek miękkich – w celu poprawy elastyczności tkaneki zmniejszenia przykurczów;
• opieka neurologiczna – w przypadku chorób współistniejących, takich jak neuropatie dziedziczne (np. CMT), gdzie kluczowe jest leczenie przyczyny podstawowej.

Leczenie operacyjne

Wskazania do leczenia operacyjnego obejmują deformacje utrwalone, bolesne, sztywne lub postępujące, a także przypadki, w których terapia zachowawcza nie przynosi efektów. Celem zabiegu jest przywrócenie prawidłowej osi obciążenia tyłostopia, korekcja łuku podłużnego oraz odtworzenie równowagi mięśniowej.

W zależności od stopnia zniekształcenia i elastyczności tkanek stosuje się różne techniki chirurgiczne.

• Osteotomie korekcyjne kości piętowej, stępu lub śródstopia – pozwalają na zmianę osi i poprawę wysklepienia łuku; stosowane w przypadkach umiarkowanych deformacji, często z np.  jednoczesną rekonstrukcją ścięgien mięśni strzałkowych.
• Transfery ścięgien – mają na celu przywrócenie równowagi dynamicznej; przykładem jest przeniesienie ścięgna mięśnia strzałkowego długiego lub przeniesienie mięśnia piszczelowego tylnego w przypadkach z dominacją supinacji.
• Artrodezy (np. potrójna artrodeza – triple arthrodesis) – stosowane w deformacjach sztywnych i zaawansowanych, kiedy zmiany w stawach są nieodwracalne; polegają na zespalaniu stawów w prawidłowej osi, aby przywrócić stabilność i symetrię obciążenia.
• Operacje wielopoziomowe – łączą osteotomie, artrodezy i transfery ścięgien; wykonywane w ciężkich deformacjach pourazowych lub neurologicznych.

Po operacji kluczową rolę odgrywa rehabilitacja – stopniowe obciążanie, reedukacja chodu i wzmacnianie osłabionych grup mięśniowych.

Prognostyka

Rokowanie w stopie szpotawo-wydrążonej zależy od przyczyny deformacji, jej zaawansowania oraz szybkości wdrożenia leczenia. W postaciach elastycznych, rozpoznanych we wczesnym etapie, leczenie zachowawcze – odpowiednie wkładki, fizjoterapia i korekcja biomechaniki – pozwala uzyskać trwałą poprawę funkcji i zapobiec progresji choroby.

W deformacjach utrwalonych lub neurologicznych (np. w przebiegu choroby Charcota-Marie-Tootha) rokowanie jest ostrożniejsze, gdyż zmiany mają charakter postępujący. W takich przypadkach konieczna jest kompleksowa opieka ortopedyczno-neurologiczna i często leczenie operacyjne. Długofalowo, dobrze zaplanowana terapia umożliwia znaczną redukcję bólu, poprawę stabilności chodu i jakości życia, a nowoczesne techniki chirurgiczne pozwalają na skuteczną korekcję nawet zaawansowanych deformacji.

Innowacje w terapii

• Pedobarografia komputerowa – precyzyjna analiza rozkładu nacisków i osi obciążenia; ułatwia planowanie korekcji.
• Wkładki ortopedyczne drukowane w technologii 3D – idealne dopasowanie do indywidualnej anatomii pacjenta.
• Małoinwazyjne osteotomie i artrodezy – mniejsze uszkodzenie tkanek, krótszy czas rekonwalescencji.
• Systemy rehabilitacyjne z biofeedbackiem – umożliwiają kontrolę postawy i równowagi w czasie rzeczywistym.
• Terapie neuromodulacyjne – stosowane eksperymentalnie w leczeniu bólu neuropatycznego towarzyszącego deformacjom neurologicznym.

Podsumowanie

Stopa szpotawo-wydrążona (pes cavo-varus) jest złożoną deformacją, która – mimo nie zawsze występującym objawom bólowym – z czasem prowadzi do poważnych zaburzeń funkcji podporowej i lokomocyjnej. Wczesna diagnostyka, rozpoznanie ewentualnego podłoża neurologicznego oraz indywidualnie dobrane leczenie zachowawcze lub operacyjne, pozwala zapobiec progresji choroby i odzyskać prawidłową biomechanikę stopy.