(ICD-10: G57.5)
Wprowadzenie
Zespół cieśni kanału stępu jest jedną z głównych przyczyn przewlekłego bólu pięty i podeszwy stopy o podłożu neurologicznym. Choroba ta określana także jako neuropatia kanału stępu, jest schorzeniem polegającym na ucisku nerwu piszczelowego lub jego gałęzi w anatomicznej przestrzeni znajdującej się przyśrodkowo, poniżej kostki przyśrodkowej, którą tworzą kości skokowa i piętowa oraz troczek zginaczy.
Przewlekły ucisk nerwu w tym miejscu prowadzi do wspomnianego bólu pięty, podeszwy stopy, drętwienia palców, innych zaburzeń czucia oraz niekiedy osłabienia siły mięśniowej stopy. Schorzenie to – w pewnym sensie jest odpowiednikiem cieśni nadgarstka, jednak występuje znacznie rzadziej i stanowi większe wyzwanie diagnostyczne. Z tego też powodu bywa często nierozpoznane. Nieleczone może skutkować trwałym uszkodzeniem nerwu i istotnym pogorszeniem jakości życia pacjenta.
Etiologia
(Przyczyny i czynniki ryzyka)
Bezpośrednią przyczyną zespołu cieśni kanału stępu jest przewlekły ucisk na nerw piszczelowy w kanale stępu, do którego może dojść pod wpływem określonych czynników sprzyjających rozwojowi choroby. Są to:
- zmiany pourazowe w następstwie skręceń, zwichnięć i złamań w okolicy kostki przyśrodkowej (blizny, zrosty, zwapnienia),
- torbiele i gangliony w obrębie kanału stępu,
- wrodzone lub nabyte deformacje stopy (płaskostopie, stopa wydrążona),
- choroby ogólnoustrojowe (cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów RZS),
- przewlekłe przeciążenia sportowe (bieganie, długotrwałe stanie),
- nadwaga,
- guzy nerwu (nerwiak osłonkowy), torbiele ścięgien zginaczy, naczyniaki.
Patogeneza
(Opis procesów biologicznych prowadzących do schorzenia)
Stały ucisk na nerw piszczelowy powoduje jego stopniowe uszkodzenie. Objawy narastają zwykle powoli, z okresami remisji i nawrotów. Z czasem dochodzi do zaburzeń przewodnictwa nerwowego, co prowadzi do przewlekłego bólu, parestezji – a w bardziej zaawansowanych przypadkach – osłabienia i zaniku mięśni krótkich stopy.
Obraz kliniczny
(Szczegółowy opis objawów i ich dynamiki)
Typowe objawy zespołu cieśni kanału stępu obejmują:
- ból, pieczenie i uczucie palenia w okolicy kostki przyśrodkowej, pięty i podeszwy stopy (mrowienie stopy),
- parestezje i drętwienia okolic unerwionych przez nerw piszczelowy (najczęściej rejon przyśrodkowo-podeszwowy),
- nasilenie dolegliwości podczas stania i chodzenia, ich ustępowanie w spoczynku lub po uniesieniu kończyny,
- dodatni objaw Tinela – nasilenie bólu przy opukiwaniu nerwu nad kanałem stępu,
- w zaawansowanych stadiach osłabienie mięśni krótkich stopy oraz zaniki mięśniowe.
Diagnostyka różnicowa
(Choroby o podobnych objawach)
Podstawą diagnostyki jest wywiad i badanie kliniczne, w diagnostyce obrazowej niezbędne są badania obrazowe (USG, rezonans magnetyczny) pozwalające wykryć zmiany wywołujące ucisk oraz badanie elektromiograficzne (EMG), które potwierdza uszkodzenie przewodnictwa nerwowego. Ze względu na niespecyficzne objawy schorzenia konieczne jest różnicowanie z innymi chorobami. Są to:
- zapalenie rozcięgna podeszwowego – ból pięty bez parestezji, nasilony przy pierwszych krokach rano,
- polineuropatie (np. cukrzycowa) – objawy symetryczne, obustronne, postępujące, wykraczające poza zakres unerwienia nerwu piszczelowego,
- nerwiak Mortona – ból ograniczony do przodostopia, w przestrzeniach międzypalcowych,
- zapalenie pochewek ścięgien (np. piszczelowego tylnego lub zginaczy palców) – obrzęk i ból na przebiegu ścięgien, objawy ustępują po wyleczeniu zapalenia,
- rwa kulszowa L5–S1 – promieniowanie bólu aż do stopy, ale o odmiennym rozkładzie czuciowym; możliwe współistnienie tzw. zespołu podwójnego ucisku (double-crush syndrome).
Postępowanie terapeutyczne
Leczenie zespołu kanału stępu, w zależności od stadium rozwoju choroby i nasilenia objawów, może być zachowawcze bądź inwazyjne.
Leczenie zachowawcze
- Odpoczynek i ograniczenie przeciążeń stawu skokowego.
- Czasowe unieruchomienie w zaostrzonych przypadkach.
- Obuwie ortopedyczne i wkładki korygujące ustawienie stopy.
- Fizjoterapia polegająca na mobilizacji nerwów, terapii manualnej, rozciąganiu mięśni łydki i powięzi podeszwowej.
- Farmakoterapia – niesteroidowe leki przeciwzapalne, suplementacja witamin neuroprotekcyjnych (B1, B6, B12).
- Iniekcje sterydowe pod kontrolą USG – w wybranych przypadkach.
Leczenie operacyjne
Jeżeli leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy (zwykle po 3 miesiącach), wskazana jest interwencja chirurgiczna. Najczęściej stosowanymi procedurami są:
- usunięcie zmian powodujących ucisk – np. ganglionów, torbieli, blizn, guzów.
- dekompresja kanału stępu – chirurgiczne uwolnienie nerwu z przestrzeni objętej uciskiem,
Prognostyka
Wczesne rozpoznanie i prawidłowo wdrożone/prowadzone leczenie zachowawcze u większości pacjentów pozwala na redukcję lub likwidację objawów. Leczenie operacyjne, szczególnie w przypadkach jednoznacznego stwierdzenia przyczyny ucisku (np. ganglion), daje dobre wyniki, pod warunkiem właściwej kwalifikacji pacjenta i wcześniejszej diagnostyki obrazowej (USG, MRI) oraz badania EMG. Zwłoka w terapii zespół cieśni kanału stępu zwiększa ryzyko trwałego uszkodzenia nerwu i nieodwracalnych zaburzeń czucia.
Innowacje w terapii
Nowoczesne kierunki leczenia zespołu cieśni kanału stępu obejmują:
- neuromobilizację pod kontrolą USG, łączącą techniki fizjoterapii i terapii manualnej,
- mikrochirurgiczne i endoskopowe techniki dekompresji, pozwalające na mniejszą inwazyjność zabiegu,
- hydrodisekcję – eksperymentalną metodę polegającą na mechanicznym odseparowaniu nerwu od tkanek uciskających za pomocą podania płynu (roztwór soli fizjologicznej z dodatkiem sterydu lub kwasu hialuronowego).
