Zerwanie ścięgna Achillesa

(kod ICD-10: S86.0)

Wprowadzenie:

Zerwanie ścięgna Achillesa jest jednym z najczęstszych urazów ścięgien kończyny dolnej. Szacuje się, że spotyka ono 8 na 100 tysięcy osób rocznie. Zerwanie ścięgna Achillesa dotyka głównie osoby aktywne fizycznie, szczególnie mężczyzn w średnim wieku. Ścięgno Achillesa jest najsilniejszym ścięgnem narządu ruchu człowieka, odpowiedzialnym za ruchy zginania stawu skokowego i stopy oraz dynamiczne przenoszenie obciążeń podczas chodu, biegu czy skoków. Zerwanie ścięgna skutkuje nagłą utratą funkcji ruchowej; nieleczone lub wadliwie leczone może prowadzić do znacznego upośledzenia sprawności kończyny dolnej i całego aparatu ruchu.

Etiologia i czynniki ryzyka

(Przyczyny i czynniki ryzyka)

Do zerwania ścięgna Achillesa najczęściej dochodzi przy jego nagłym napięciu np. podczas sprintu lub wybicia do skoku. Zazwyczaj nie poprzedzają go żadne dolegliwości zapowiadające takie jak ból lub obrzęk. Do czynników predysponujących należą:

• mikrouszkodzenia i degeneracja – przewlekłe przeciążenia, powtarzalne mikrourazy osłabiają strukturę ścięgna;
• nagłe zwiększenie intensywności aktywności fizycznej – szczególnie u osób prowadzących siedzący tryb życia, rozpoczynających aktywność fizyczną po dłuższej przerwie – tzw.”weekend warriors”;
• nieodpowiednia rozgrzewka, braki w przygotowaniu i brak elastyczności mięśniowej – skrócenie mięśni łydki;
• niewłaściwe obuwie – brak amortyzacji i stabilizacji stopy;
• choroby ogólnoustrojowe – np. cukrzyca, hiperlipidemia, zapalenia tkanki łącznej;
• stosowanie leków – kortykosteroidy, fluorochinolony zwiększające ryzyko osłabienia struktury kolagenowej;
• płeć i wiek – uraz częściej spotykany u mężczyzn między 30. a 50. rokiem życia.

Patogeneza:

(Opis procesów biologicznych prowadzących do schorzenia)

W warunkach prawidłowych ścięgno Achillesa jest w stanie wytrzymać siły równe nawet kilkukrotność masy ciała. Jednak zaburzenia struktury tkanki łącznej, z której ścięgno jest zbudowane, powodują – często zupełnie bezobjawowe, jej osłabienie i spadek wytrzymałości ścięgna na przeciążenia. Do całkowitego zerwania niezbędne jest duże przeciążenie, najczęściej właśnie przy starcie do sprintu lub w momencie wyskoku.

Obraz kliniczny

(Szczegółowy opis objawów i ich dynamiki)

Objawy urazu są charakterystyczne i obejmują:

• nagły, ostry ból – pacjenci opisują go jako „strzał” lub „uderzenie w łydkę”,
• upośledzenie funkcji ruchowej – najczęściej brak możliwości zginania podeszwowego stopy i wspięcia się na palce,
• słyszalny trzask lub chrupnięcie w momencie zerwania,
• widoczna deformacja w okolicy ścięgna – zapadnięcie w miejscu przerwania, które można wyczuć palcem.

Oprócz wymienionych objawów występują dodatnie testy kliniczne:

• Test Thompsona – brak zgięcia podeszwowego przy ściskaniu mięśnia brzuchatego łydki,
• brak napięcia ścięgna przy badaniu palpacyjnym,
• z czasem pojawia się obrzęk i zasinienie – widoczne w okolicy stawu skokowego i dolnej części łydki.

Diagnostyka różnicowa

(Choroby o podobnych objawach)

W diagnostyce należy wykluczyć inne patologie o podobnym obrazie klinicznym:

• zapalenie ścięgna Achillesa (tendinopatia) – przewlekły ból bez nagłego zerwania,
• zerwanie mięśnia brzuchatego łydki – zwykle dotyczy przyczepu głowy przyśrodkowej – tzw. „łydka tenisisty”,
• zakrzepica żył głębokich – objawia się bólem i obrzękiem, ale bez urazu w wywiadzie,
• złamania awulsyjne guza piętowego – gdy ścięgno oderwie fragment kości pięty.

Postępowanie terapeutyczne:

Zachowawcze:

Stosowane głównie u pacjentów starszych, mniej aktywnych fizycznie, z przeciwwskazaniami do operacji oraz w przypadkach z niewielkim odstępem między kikutami zerwanego ścięgna. Leczenie polega na:

• unieruchomieniu – stopa ustawiona w zgięciu podeszwowym (orteza typu walker lub gips) przez minimum 6-8 tygodni ale często dłużej; przy takim leczeniu niezbędna jest częsta kontrola USG monitorująca zrost ścięgna;
• stopniowym zwiększaniu zakresu ruchomości – progresywna rehabilitacja z fizjoterapeutą;
• fizjoterapii – terapia manualna, ćwiczenia ekscentryczne, stopniowe zwiększanie zakresu ruchu.

Czas powrotu do aktywności sportowej wynosi od ok. 6 do ok. 12 miesięcy. Ewidentną zaletą leczenia zachowawczego jest brak ryzyka powikłań pooperacyjnych, minusem może być wyższe ryzyko ponownego zerwania, najczęściej ścięgno ulega wydłużeniu co prowadzi do osłabienia funkcji i siły łydki.

Interwencyjne:

Leczenie operacyjne jest wskazane u pacjentów młodszych, aktywnych sportowo oraz w przypadkach zerwań ze znacznym rozejściem kikutów (> 1 cm). Stosuje się:

• operacje metodą otwartą – klasyczna rekonstrukcja ścięgna przy pomocy szwów wzmacniających (np. technika Krackowa),
• techniki małoinwazyjne – pozwalają  na zszycie ścięgna ze znacznie mniejszych, punktowych nacięć skóry; ryzyka związane z infekcją i gojeniem się ran pooperacyjnych są dużo mniejsze; minusem jest mniejsza kontrola nad układem włókien i ostateczną długością zszytego ścięgna, 
• w przypadkach zastarzałych zerwań i powikłań po pierwotnym leczeniu, do dyspozycji jest szereg technik operacyjnych – począwszy od plastyki V-Y mięśni łydki w celu ich wydłużenia umożliwiającego zszycie ścięgna, poprzez użycie przeszczepu innego ścięgna z ciała pacjenta (mięśnia półścięgnistego) aż po przeszczepy od dawców lub użycie materiałów syntetycznych.  

Z mojego doświadczenia wynika, że w sytuacji zastarzałego lub powikłanego zerwania ścięgna Achillesa, zazwyczaj najlepszy wynik daje przeniesienie ścięgna mięśnia zginacza długiego palucha na guz piętowy (FHL transfer). Operację tę z powodzeniem można wykonać małoinwazyjnie pod kontrolą endoskopu co jest dodatkową zaletą tej procedury.

Zalety leczenia operacyjnego to przede wszystkim lepsza siła końcowa (odzyskana) ścięgna i niższe ryzyko ponownego zerwania. Minusami mogą być ewentualne powikłania pooperacyjne lub śródoperacyjne – zaburzenia gojenia rany, uszkodzenie nerwu łydkowego czy też rozejście się zszytego ścięgna.

Prognostyka

Leczenie operacyjne – ok. 80% pacjentów wraca do pełnej sprawności, w tym do sportu zawodniczego.

Leczenie zachowawcze – ryzyko ponownego zerwania wynosi nawet do  20% ale przy odpowiedniej rehabilitacji i fizjoterapii można osiągnąć znacznie lepsze wyniki.

Powrót do normalnego funkcjonowania – od ok. 8 do ok. 12 tygodni od operacji.

Powrót do sportu wyczynowego jak np. koszykówka wynosi 311 dni z tolerancją +/- 100 dni. 

Innowacje w terapii

Współcześnie dostępny jest szereg metod i technologii wspierających leczenie tego urazu. W swojej praktyce stosuję:

• bliską współpracę z fizjoterapeutami i monitorowanie pacjentów w procesie leczenia (wizyty kontrolne, badania kontrolne obrazowe, modyfikacje leczenia w toku), 
• metody biologiczne – np. terapia osoczem bogatopłytkowym (PRP), 
• nowoczesne techniki szwu (SpeedBridge, PARS) – minimalizują one ryzyko powikłań i przyspieszają powrót do aktywności.

Podsumowanie

Zerwanie ścięgna Achillesa to poważny uraz wymagający kompleksowego leczenia przez doświadczonego specjalistę i długotrwałej rehabilitacji pod okiem biegłego fizjoterapeuty. Wybór metody leczenia zależy od wieku pacjenta, poziomu aktywności fizycznej, oczekiwań pacjenta oraz stopnia uszkodzenia ścięgna. Nowoczesne metody leczenia i technologie pozwalają na skuteczną i trwałą regenerację uszkodzonego ścięgna, skracając czas powrotu do pełnej sprawności – nawet do poziomu wyczynowego.