Wprowadzenie:
Pięta Haglunda to dokuczliwa zmiana polegająca na uwypukleniu guza kości piętowej, która prowadzi do przewlekłego podrażnienia tkanek miękkich, zwłaszcza kaletki głębokiej ścięgna Achillesa a następnie do stopniowego uszkadzania samego ścięgna. Stan ten jest częstą przyczyną bólu pięty, szczególnie u osób aktywnych fizycznie. Długotrwałe tarcie i ucisk pomiędzy zmienioną patologicznie piętą a obuwiem prowadzą do stanu zapalnego i przewlekłych dolegliwości bólowych wraz z ograniczeniem sprawności ruchowej.
Etiologia:
(Przyczyny i czynniki ryzyka)
Pięta Haglunda rozwija się w wyniku przewlekłego podrażnienia mechanicznego okolicy guza piętowego. Do czynników predysponujących należą:
- wrodzona skłonność/anomalie anatomiczne – deformacja guza piętowego,
- nieprawidłowa biomechanika stopy – często w stopie o wysokim podbiciu, szpotawym ustawieniu tyłostopia oraz przy “przykurczu” ścięgna Achillesa,
- niewłaściwe obuwie – ciasne, twarde buty powodujące ucisk na piętę,
- powtarzające się mikrourazy – intensywna aktywność fizyczna, szczególnie bieganie i skakanie,
- przewlekły stan zapalny – nakładanie się problemów metabolicznych takich jak dna moczanowa lub autoagresywnych jak RZS (reumatoidalne zapalenie stawów), tendinopatie, zespoły przeciążeniowe, choroby tkanki łącznej.
Patogeneza:
(Opis procesów biologicznych prowadzących do schorzenia)
Powtarzające się mikrourazy i mechaniczny ucisk w okolicy guza piętowego, prowadzą do:
- stopniowej utraty elastyczności i zwiększonej podatności na urazy ścięgna Achillesa a z czasem powolnego nadrywania się przyczepu ścięgna Achillesa do kości piętowej,
- przewlekłego zapalenia kaletki ścięgna Achillesa,
- podrażnienia i degeneracji przyczepu ścięgna Achillesa,
- obrzęku i włóknienia tkanek miękkich otaczających guz piętowy oraz powstawania charakterystycznych zwapnień i “ostróg”,
- stopniowej utraty elastyczności i zwiększonej podatności na urazy ścięgna Achillesa a z czasem powolnego nadrywania się przyczepu ścięgna Achillesa do kości piętowej.
Obraz kliniczny
(Szczegółowy opis objawów i ich dynamiki)
Objawy pięty Haglunda obejmują:
- przewlekły ból tylnej części pięty, nasilający się podczas chodzenia i noszenia obuwia;
- obrzęk i tkliwość palpacyjna w okolicy guza piętowego;
- zaczerwienienie i permanentne podrażnienie skóry spowodowane tarciem obuwia;
- pogorszenie elastyczności i funkcji ścięgna Achillesa;
- bolesność podczas zginania grzbietowego stawu skokowego.
Diagnostyka różnicowa
(Choroby o podobnych objawach)
W celu postawienia prawidłowej diagnozy należy wykluczyć inne jednostki chorobowe o podobnym obrazie klinicznym, takie jak:
- zapalenie kaletki ścięgna Achillesa – obecność bólu bez wyraźnej deformacji kości piętowej,
- tendinopatia ścięgna Achillesa – ból i degeneracja ścięgna powyżej guza piętowego bez cech deformacji kostnej,
- ostroga piętowa – dolegliwości bólowe związane z dolną częścią pięty i rozcięgnem podeszwowym,
- zespół kanału stępu – ucisk nerwu piszczelowego powodujący parestezje i ból w okolicy pięty i boku stopy,
- złamanie zmęczeniowe kości piętowej – ból nasilający się podczas obciążania stopy.
Postępowanie terapeutyczne:
Zachowawcze:
Zalecane u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi objawami. Ma na celu zmniejszenie podrażnienia i poprawę biomechaniki stopy. Składa się na nie szereg możliwych postępowań:
- unikanie obuwia powodującego ucisk na piętę – zalecane noszenie miękkich, dobrze amortyzowanych butów;
- stosowanie wkładek ortopedycznych – korekta biomechaniki stopy w celu zmniejszenia ucisku na tylną część pięty;
- terapia przeciwzapalna – niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz okłady chłodzące;
- fizjoterapia – rozciąganie ścięgna Achillesa, terapia manualna, masaż tkanek głębokich;
- fizykoterapia – np. terapia falą uderzeniową (ESWT),stymulująca regenerację tkanek i redukująca stan zapalny;
- unieruchomienie – czasowe ograniczenie aktywności fizycznej w przypadku ostrego zapalenia.
Interwencyjne:
Stosowane w przypadkach opornych na leczenie zachowawcze lub w zaawansowanych deformacjach pięty. Stosowane procedury to:
- iniekcje kortykosteroidowe – służą redukcji stanu zapalnego kaletki, obecnie nie są zalecane ze względu na ryzyko osłabienia ścięgna Achillesa i jego szybszego uszkodzenia;
- podawanie osocza bogatopłytkowego/czynników wzrostu lub komórekwielopotencjalnych – ma na celu poprawę gojenia się ścięgna Achillesa ale takie zabiegi muszą iść w parze z prawidłową fizjoterapią;
- leczenie operacyjne:
- plastyka guza piętowego – najczęściej endoskopowa, ma na celu usunięcie konfliktującego fragmentu guza piętowego tak by zatrzymać uszkadzanie ścięgna Achillesa;
- osteotomia guza piętowego np. Zadek – ma na celu zmianę biomechaniki przyczepu ścięgna Achillesa, zmniejszenie sił działających na ścięgno oraz mechanicznego drażnienia ścięgna prowadząc w efekcie do wygojenia ścięgna;
- reinsercja ścięgna Achillesa – w przypadkach znacznych zmian degeneracyjnych i zagrożenia całkowitego zerwania.
Czas rekonwalescencji po operacji wynosi od 6 do 12 tygodni, ale pełny powrót do aktywności może trwać nawet ponad pół roku.
Prognostyka
Leczenie zachowawcze przynosi poprawę u większości pacjentów, ale wymaga konsekwencji w stosowaniu terapii.
W przypadku leczenia operacyjnego skuteczność jest bardzo wysoka, jednak czas rekonwalescencji może być długi.
Nieleczona deformacja może prowadzić do przewlekłego bólu i wtórnych zmian degeneracyjnych w ścięgnie Achillesa. Odpowiednio dobrane obuwie i fizjoterapia mogą znacznie zmniejszyć ryzyko nawrotu objawów, które istnieje w przypadku pięty Haglunda.
Innowacje w terapii
Istnieje szereg nowoczesnych metod leczenia zachowawczego, którymi dysponują fizjoterapeuci i podolodzy. Od strony ortopedii w leczeniu pięty Haglunda stosuję:
- terapia osoczem bogatopłytkowym (PRP) i komórki “macierzyste” – w celu regeneracji ścięgna Achillesa i zmniejszenia stanu zapalnego;
- zaawansowane techniki chirurgiczne – osteotomie małoinwazyjne oraz techniki artroskopowe ograniczające czas rekonwalescencji.
Podsumowanie
Pięta Haglunda to schorzenie, które może prowadzić do przewlekłych dolegliwości bólowych i ograniczenia funkcji stopy. Wczesna diagnoza i odpowiednie leczenie pozwalają na skuteczne ograniczenie objawów i uniknięcie konieczności leczenia operacyjnego. Nowoczesne metody terapeutyczne, w tym terapie biologiczne i małoinwazyjne zabiegi chirurgiczne, dają pacjentom szansę na szybszy powrót do pełnej sprawności.
